狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）最常见且最严重的并发症，临床以蛋白尿、血尿及肾功能渐进衰竭为主要表现［1］，LN起病隐匿、病程迁延，预后较差，是导致终末期肾病的重要原因，同时也是导致SLE患者死亡的主要并发症［2］。当前西医治疗以糖皮质激素（激素）联合免疫抑制剂为主［3］。尽管治疗指南不断更新优化，LN仍因其复发风险高且异质性显著，给临床管理带来巨大挑战。流行病学研究显示，终末期LN患者即使进行肾脏移植，仍有高达5%的复发率［4］。多项研究证实，与单纯西医治疗相比，中西医结合方案能显著提高临床疗效［5］，尤其在整体功能调节、减轻激素和免疫抑制剂的不良反应、增强治疗效果、延缓疾病进展等方面展现出显著优势。
LN在传统中医典籍中尚无直接对应的病名，现多依据其临床表现将其归属于“阴阳毒”、“肾痹”、“蝶疮流注”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。目前，中医对LN的病因病机认识及辨证论治体系尚未形成统一共识。王耀光教授从事中医临床与教学工作三十余年，在诊治LN方面积累了丰富的临床经验，创立了“温肾化气、削坚散结”法用于慢性肾脏病的治疗，颇具疗效。笔者有幸随师临证学习，受益匪浅，现基于王教授学术思想，探讨LN的中医病机关键，并提出分期辨治框架，以期为中西医结合诊疗LN提供理论参考与临床思路。
1 “温肾化气，削坚散结”法治则内涵
1.1 温肾化气，培本开源
《素问·宝命全形论篇》言：“人以天地之气生，四时之法成”，强调生命活动本于气机升降出入［6］，气的运动构成生命基本形式，疾病本质亦可归纳为气的失常。“气化”首见于《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者……气化则能出矣”，中医传统理论虽未明确提出“肾主气化”之说，然其思想贯穿于多家论述，如《素问·逆调论》谓：“肾者水脏，主津液”；《奉时旨要》称：“气化者，肾中之气也”；《医医偶录》亦言：“肾气足则化，肾气不足则不化”等，皆说明肾在气化中的核心地位。《素问·阴阳应象大论篇》指出：“阳化气，阴成形”，强调气化依赖阳气的温煦推动，肾寓元阴元阳，为一身阴阳之根，肾中所寄相火又称命门之火［7］，是全身气化过程的原动力。
王教授将肾的气化失常总结为两方面［8］：其一为“气化不及”，多因肾阳亏虚，蒸腾无力，属本虚，可见肾气失固，精微下泄；其二为“气化不利”，是在本虚基础上，酿生水湿、浊毒、瘀血等实邪，属标实，可见水肿迁延，瘀阻肾络。王教授融汇前人经验，提出以温肾以助气化［9］，
以期纠正气化不及与气化不利，恢复肾司气化之职，协调五脏气机，这一治法契合《景岳全书·求本论》“直取其本，则所生诸病，无不随本皆退”之旨，在LN的临床治疗中，生黄芪作为体现温肾化气法的核心用药，常起始小剂量应用，并逐步递增，现代药理研究证实，生黄芪具有减少蛋白尿，抑制炎症反应与抗氧化应激等多重效应［10-11］，能够调节肾脏血流，改善纤维化，对保护残余肾功能，延缓疾病进展具有积极意义。肾主藏精，精能化气，肾气调控脏腑气机，肾主气化不仅是对肾脏本身功能的深刻概括，亦为理解五脏气化相互关系的关键所在［12］。
1.2 削坚散结，泄浊通络
“削坚散结”之法，源于中医对体内有形病理产物的认识和治疗实践，其理论根基可追溯至《黄帝内经》，《素问·至真要大论》所立“坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之”，为本法提供了核心治疗思想。后世医家在此基础上不断丰富拓展其内涵，《金匮要略》为东汉医家张仲景所著，其治病之法承袭《黄帝内经》要旨，如治疗疟母疟疾的鳖甲煎丸及治疗妇人癥病的桂枝茯苓丸等，开创了以活血化瘀，削坚散结之法治疗体内癥积的先河；叶天士提出“久病入络”学说，其在《临证指南医案·血络凝痹》中指出：“初为气结在经，久则血伤入络”，深刻阐释疾病日久，病邪深伏，必然导致“络脉瘀阻”的病机转归；王清任所著《医林改错》尤重气血学说，倡言瘀血治病理论，其所创制的血府逐瘀汤对后世影响深远，进一步丰富与发展了削坚散结法的内涵与临床应用。
《素问·调经论篇》言：“病在血，调之络”，王教授尤其强调虫蚁搜剔通络之品在LN治疗中的应用，且根据临床分期及瘀血严重程度阶梯式选用［13］，现代研究也表明［14-15］，虫类药如水蛭、地龙中所含活性成分在改善患者临床症状、降低血肌酐，抑制炎症反应及保护肾功能方面发挥重要作用。另一方面，基于《黄帝内经》提出的“津血同源”理论，LN患者瘀血内停往往影响津液疏布，导致水肿顽固难消，临证运用活血利水、消泄标实之品如猪苓、泽泻、益母草、泽兰等，可有效促进水肿消退，符合《素问·汤液醪醴论》中所提“去宛陈莝”的水肿治疗原则，从而恢复气血水液运行的平衡状态。
1.3 双管齐下，标本兼顾
二者在LN治疗方面相辅相成，标本兼顾。《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，表明正虚是各种病理产物产生的重要原因，而温肾化气有助于散结，削坚散结有利于气化功能的恢复。《素问·标本病传论篇》中提出“间者并行”原则，以达祛邪不伤正，扶正不留邪；陈士铎《石室秘录》言：“心中生块，此气血坚凝之故，法当用补血、补气之中，少加软坚之味，则气血活而坚块自消”，明确提出应用补气补血结合软坚之味，可使得坚块消失；《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，首创“气虚血瘀”理论，创制补阳还五汤，补气养血，培本祛邪；叶天士在《临证指南医案·积聚》提出“必无阳动之气以旋运之，而必有阴静之血以倚伏之”，主张治以温通辛散之法。
因此，王教授创造性提出以“温肾化气，削坚散结”法灵活运用于LN患者的治疗，并强调其治法以正气不足，气化不利为病机基本，应在运用温补肾阳助气化的基础上，活用削坚散结之法，削补并用，互相协调，扶正祛邪同时并举，固肾与泄浊并用[16]，正如《医宗必读》中所言：“积之成也，正气不足而后邪气踞也”，这一治法体现了攻补兼施、邪正同治的学术思想。
2 LN病因病机
LN病因病机复杂，王教授结合临证经验，认为LN的核心病机为本虚标实，即“脾肾亏虚，气化不利为本，水湿、瘀血、痰浊搏结成形为标”。湿热瘀浊互结成邪，邪气伏藏［17］，正气亏虚之时则内外相应，毒邪入里，全身症状明显；若病久不愈，损伤脏腑，累及肾脏；迁延日久，瘀浊成癥，深伏肾络，正气愈虚。因此，从急性活动期，迁延转化期，慢性硬化衰竭期3期认识LN的病因病机存在较强的合理性，但3期并非截然分开，常常互相重叠、转化，故临证应谨守病机，知常达变。
2.1 急性活动期——正虚邪伏，热毒炽盛
此期核心病机为正气始虚，邪气壅盛，前期伏匿于机体之邪，常因外感、劳累等因素诱发，与湿、瘀搏结，壅滞三焦，影响肾之气化，《临证指南医案》云：“邪与气血两凝，结聚络脉”，瘀水始生，损伤肾络，以“热、毒、湿、瘀”等标实症状为主。临床表现为面部蝶形红斑或皮疹色鲜红，口腔黏膜溃烂，或伴发热、躁扰不安，尿色深如浓茶或出现肉眼血尿，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉弦滑或滑数。从现代医学机制看，此阶段多与抗双链DNA抗体在肾小球基底膜沉积所致免疫复合物性肾小球损伤密切相关［18］，主要表现为显著肾脏炎症反应及血液高凝状态［19-20］，与中医“热毒”之病机相契合。
2.2 迁延转化期——脾肾两虚，肾络瘀阻
此期核心病机为正气已伤，邪毒留恋，急性期之热毒在此期虽已渐退，但已耗气伤阴，损伤脾肾，而水湿、瘀血、浊毒等病理产物胶着难解，虚实夹杂，外侵肌肤，内扰三焦，即气化不利，导致有形之邪聚集，反之又加重气机阻滞，化为痰阻瘀血，积于肾络。《局方发挥》所云：“自气成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊”，揭示了本虚标实，痰瘀互结之病机转变。临床表现为两颧红斑色暗，水肿缠绵难消，面色少华，易疲倦乏力，可伴纳少便溏、腰膝酸软等脾肾亏虚之症，或见尿中泡沫多，舌质暗红，或伴齿痕、舌下络脉瘀曲，苔薄黄腻或白腻，脉沉滑或细涩。该期对应于现代肾脏病理弥漫增殖性病变，可伴见中重度肾小管间质损伤［21］，与中医“瘀阻肾络”之病机相契合。
2.3 慢性硬化衰竭期——脾肾阳虚，癥积潜匿
此期核心病机为正气亏虚，浊毒深伏，热毒外症不显，但瘀血、水湿、痰浊等深匿体内，循经直入肾体而致肾、膀胱气化不利，开阖失度，《金匮要略心典》曰：“设更不愈，其邪必假血依痰，结为癥瘕”，病程日久，邪毒与痰瘀互结，深伏肾络，渐成癥积，甚则损伤肾元根本。若不及时治疗，则正气愈亏，邪实愈重，最终发为关格、溺毒等危候。临床表现为倦怠乏力，面色晦暗，可伴见周身水肿，畏寒肢冷，夜尿增多，易外感，尿中泡沫难消，舌质淡白，或伴齿痕、瘀点，苔白，脉沉细或沉弱。该期对应于现代医学中肾脏纤维化阶段，活动性炎症消退，瘢痕形成，常伴肾功能严重减退［22］，与中医“肾元亏虚，癥积内结”之病机相契合。
3 以“温肾化气，削坚散结”法指导LN辨治
王教授基于“温肾化气，削坚散结”法分期防治LN的临证经验，认为可从“气、血、痰、毒”论治，遵循多层次分阶段的辨治体系，把握本病由热毒血瘀初起，经正虚邪实转折，终至癥积深伏的演变规律。在治疗上，以该治法为基础贯穿分期证治始终，各有侧重，并配合活血利湿、泄浊解毒等法，强调形神兼养，从而达到正气复充、肾络调和的目的，为LN的中医辨治提供新的思路参考。
3.1 急性活动期——解毒散结，佐以护肾
本期遵循“急则治其标”原则，以清热解毒散结为重，佐以温肾助气化，临证可应用四妙勇安汤、紫草、半枝莲、白鲜皮、地肤子等清热利湿解毒；因本期血瘀初成，故运用蒲公英、赤芍、玄参、浙贝母、夏枯草、连翘等草本类药物凉血活血散结；热毒恐伤精耗气，故可加入麦冬、知母、生地黄、太子参等顾护气阴；若伴见热毒过盛致血液外溢，可加入海螵蛸、金银花炭等清热、收敛、止血；鉴于患者正气初虚，大量寒凉药恐进一步耗伤阳气、阻碍气机，故于方中应少佐桂枝、乌药、小茴香等温肾助阳之品，以防冰伏气机，寓防于治，助肾气化，意在通阳而不在补火。
3.2 迁延转化期——健脾益肾，活血利湿
此期本虚与标实并存，故治疗应遵循“温肾化气”与“消削坚散结”并重，以达到“扶正祛邪”的目的。温运脾肾之阳，化气行水，同时运用活血化瘀之品以去肾络之瘀浊。临证可加入生黄芪、炒白术、茯苓、杜仲、菟丝子等健脾温肾化气；由于精微物质持续丢失，可运用水陆二仙丹、覆盆子、莲须、沙苑子、萆薢、石菖蒲等温肾固精，分清化浊；车前子、冬瓜皮、猪苓、防己等利水消肿，祛湿泄浊；三棱、莪术、鸡内金等散结削坚，因此期瘀血已成，且日趋严重，草木类药物恐难起效，故可加入蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类搜剔之品以加大活血力度，改善肾络气血运行，延缓疾病进展。
3.3 慢性硬化衰竭期——温肾化气，削癥通络
本期遵循“缓则治其本”原则，以温肾健脾助气化，活血削消坚防传变为要，“温肾化气”为此期主导，旨在培补肾元，恢复气化，此期肾阳虚损较前严重，故临证可加入鹿角霜、淫羊藿、炮附子、肉桂等温补肾阳，需要注意的是，温肾宜缓不宜峻，故临床需掌握病情与药物及剂量的选择；为防过于温燥，可加入二至丸、酒萸肉、黄精、熟地等滋阴润燥；《金匮要略·水气病脉证并治》云“血不利则为水”，此期水湿与瘀血互结，相互影响，可加用益母草、泽兰等活血利水；因此期已形成顽固之癥积，深伏于肾络，故可加入蜈蚣、烫水蛭、土鳖虫等破血削坚之品活血通络，以防疾病进展，虫类药恐有攻伐正气之弊，应注意小剂量应用，中病即止，并可随证配伍党参、黄芪、当归、芍药等补气养血之药扶助正气、祛瘀生新。
4 验案举隅
患者，男，34岁，于2024年6月5日就诊。
主诉：乏力伴双下肢水肿1月余。
现病史：患者于1月余前无明显诱因出现乏力伴双下肢水肿，尿中泡沫增多。遂就诊于王耀光教授门诊。刻下症见：神清，精神可，周身乏力，口腔黏膜溃疡，皮肤瘙痒并见瘀点，皮温略高，纳可，夜寐安，小便量可，尿中大量泡沫，大便调。舌质暗红、有瘀点，苔黄腻，脉沉数。既往史：系统性红斑狼疮病史5年。体格检查：血压127/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮肤可见瘀点，双下肢水肿。实验室检查：尿蛋白定量7.02 g/24 h；，血清白蛋白23.9 g/L；血脂四项：总胆固醇6.22 mmol/L，低密度脂蛋白4.6 mmol/L；肾功能：肌酐142.9 μmol/L，尿素11.6 mmol/L，尿酸356 μmol/L；血常规：红细胞3.46×1012/L，血红蛋白105 g/L，血小板199×109/L。证型：西医诊断：肾病综合征，狼疮性肾炎。中医诊断：尿浊。证型：脾肾亏虚，热毒内蕴证。治法：补脾益肾，清热活血。方药：生黄芪60 g，炒白术20 g，防风10 g，乌梅20 g，蝉蜕10 g，蚕沙10 g，紫苏叶10 g，地黄10 g，白鲜皮10 g，海螵蛸20 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，赤小豆30 g，当归10 g，金银花炭10 g，玄参20 g。14剂，水煎服，早晚温服。
二诊（2024-06-19）：全身乏力减轻，双下肢仍有水肿，口腔黏膜破溃收敛，皮肤瘀点渐消退，瘙痒减轻，皮温正常，纳食可，夜寐安，尿小便量可，尿中泡沫减少，大二便调。舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉数。实验室辅助检查：尿蛋白定量3.62 g/24 h；血清白蛋白24.2 g/L；肾功能：肌酐153.7 μmol/L，尿素11.4 mmol/L，尿酸486 μmol/L。予前方加甘草10 g，地龙10 g，僵蚕10 g，覆盆子10 g，沙苑子20 g，加大生黄芪用量至90 g，去玄参、赤芍、牡丹皮、白鲜皮、海螵蛸。煎服法同前。
三诊（2024-07-17）：诸症好转，未诉明显乏力乏力不明显，双下肢微肿，口腔溃疡已收敛愈，皮肤瘀点及瘙痒感消失，纳食可，寐安，尿小便量可，泡沫尿减少，大二便调。舌质暗红，苔薄白，脉沉。实验室辅助检查：尿蛋白定量3.48 g/24 h；血清白蛋白26.4 g/L；肾功能：肌酐149 μmol/Lμ，尿素9.83 mmol/L，尿酸411 μmol/L。
予前方加山药20 g，麸炒芡实10 g，金樱子肉20 g，莲须10 g，绵萆薢20 g，石菖蒲10 g，烫水蛭3 g，丹参10 g，泽兰20 g，茜草10 g，生黄芪用量减至60 g，去蚕沙、紫苏叶、地黄、赤小豆、当归、金银花炭、甘草片、覆盆子、沙苑子。煎服法同前。
【按语】本例患者为狼疮性肾炎、肾病综合征，属中医“尿浊”范畴。患者中青年男性，因邪毒内蕴，瘀阻肾络，病程较久，耗伤正气，致脾肾亏虚，气化不利，开阖失司，水液代谢失常，不能得下泄，留滞体内，湿停水聚，泛溢肌肤，发为水肿；脾气亏虚，失于固摄，致使精微物质频频外漏，不能上充，故见乏力、泡沫尿；热毒内蕴，迫血溢经，损伤脉络，外现于皮肤，故见口腔黏膜破溃，皮肤瘙痒伴见瘀点；舌质暗红，有瘀点、苔黄腻、脉沉数等均为热邪亢盛，血循瘀滞之象。王师认为本病以脾肾亏虚为本，热毒内蕴为标，故治以补益脾肾，清热活血。初诊热毒为重，故遵循“急则治其标”原则，佐以补益扶正。方取玉屏风散以补益脾肾；合赤小豆当归散以清热利湿，和营解毒；合四妙勇安汤以清热活血；加牡丹皮、赤芍、地黄以凉血活血；加紫苏叶以透热和营；加白鲜皮以清热燥湿止痒；加乌梅以生津；加蚕沙以祛风除湿；加海螵蛸以收敛止血，加蝉蜕以助散结。二诊时，患者皮肤瘙痒、瘀点减轻，肌酐升高，热毒虽减，然浊毒内生，脾肾仍虚，故治疗应遵循扶正祛邪并重原则。前方去玄参、赤芍、丹皮、白鲜皮、海螵蛸，加大生黄芪用量至90 g；加甘草以清热健脾；加地龙、僵蚕以疏通肾络；加覆盆子、沙苑子以补肾固精。三诊时，患者乏力不著，皮肤、口腔症状已消，热毒不显，精微物质丢失虽减轻，但仍需重视。前方去蚕沙、紫苏叶、地黄、赤小豆、当归、金银花炭、甘草片、覆盆子、沙苑子，生黄芪用量减至60 g，方用玉屏风散加山药以补益脾肾；合水陆二仙丹加莲须以补肾固精；合升降散之僵蚕、蝉蜕以升清泄浊；合萆薢分清饮之萆薢、石菖蒲以温肾固精，分清泄浊；加烫水蛭、丹参、泽兰、茜草以行气活血。后随访，患者诉诸症均好转，泡沫尿显著减轻。
5 小 结
王教授认为，LN的核心病机为本虚标实、虚实夹杂，疾病在不同阶段表现出不同的病机侧重点，因此需分期论治，动态调整。临证时不可拘于一法一方，而应在分期基础上审证求因，抽丝剥茧，辨明个体于气、血、痰、毒之偏重，以中医整体观和病机演变规律为指导，融合“温肾化气”与“削坚散结”两大种治法，强调将中医辨证与现代医学指标如肝肾功能、尿蛋白定量、免疫指标等相结合，构建病证结合、中西互参的疗效评价体系。已有研究证实［23］：通过“削”与“补”结合治疗LN安全性良好且临床疗效理想。
综上，王教授以“温肾化气、削坚散结”为核心的分期辨治LN的诊疗策略，突出中医治疗的阶段性、整体性与灵活性，不仅有助于病情缓解、防止复发，亦显著提高患者的生存质量，为LN的中医治疗提供了成熟、系统的学术路径。
