回肠造口术后周围造口皮炎风险预测模型的构建与验证

来源期刊：广州医药 | 579-587 发布时间：2026-05-20 收稿时间：2026/7/2 13:03:25 阅读量：251

作者：: 邝颖仪,

初丽丽,

马芳婷,

罗瑞,

黄英娥,

杨清云,

关键词：: 造口皮炎列线图回肠造口; peristomal dermatitis nomogram ileostomy

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2026. 05 006

收稿时间：: 2025-09-08
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引用总数：: 0

目的构建与验证回肠造口术后造口周围皮炎发生的列线图预测模型。方法回顾性分析广州市中山大学附属第六医院2022年7月—2023年7月收治的441例回肠造口术患者资料。通过单因素Logistic回归确定影响因素，基于训练队列建立列线图模型，并采用受试者操作特征（ROC）曲线和校准曲线分别评估模型的区分度与校准能力，同时通过决策曲线分析（DCA）评估临床实用性。在内部验证队列进行模型性能验证。结果单因素Logistic回归确定6个危险因素，最终选取其中5个（是否糖尿病、造口定位、是否接受造口护理宣教、造口皮肤凹陷、性别）构建预测模型。训练队列中，模型校准曲线显示良好拟合优度（Hosmer and Lemeshow检验P = 0.976），ROC曲线下面积为0.672；决策曲线证实模型具有临床应用价值，预测模型在验证集上有类似结果。结论本研究建立的5参数列线图模型具有良好的区分度、校准能力和临床实用价值，可为造口周围皮炎的预测提供量化工具。

肠造口是指通过外科手术在腹壁上创建的开口，用于排泄粪便。其设计初衷是为转移粪便，以避免吻合口瘘。造口周围皮炎作为造口术后早期常见并发症，对患者的生活质量有相当大的影响，并导致更高的护理成本^［1］。研究表明，术后第1个月内，高达 60% 的患者可能出现造口周围皮炎，且根据患者个体特征及护理情况的不同，部分研究报告显示的发生率甚至更高^［2-4］。其病因包括化学性、机械性和刺激性因素，如直接接触蛋白酶、粪便或不当的造口护理产品等。除疼痛与不适外，造口周围皮炎还会给患者带来心理负担，从而逐渐引发抑郁情绪和社会退缩行为。因此，对造口患者实施及时干预以预防皮炎发生至关重要^［5-6］，研发有效评估工具及个体化预测模型可帮助医护人员及时、系统评估患者造口周围皮炎发生的风险，降低相关并发症发生率^［7］，目前已经有一些研究尝试构建预测造口周围皮炎发生的风险模型^［8-10］，但多为小样本研究且非针对回肠造口周围皮炎发生的模型。列线图作为逻辑回归模型的衍生工具，被广泛用于预测特定结局的个体发生概率。其通过整合多项风险因素，能够根据输入变量的对应值计算目标事件的发生概率。回肠造口在造口类型中占比最高，故本研究在训练队列上构建了预测列线图模型，旨在预测回肠造口术后皮炎发生概率，并在测试队列中验证了该模型的区分度与校准能力。

1 资料与方法

1.1 病例选择和随访

本研究筛查了2022年7月—2023年7月459例在中山大学附属第六医院胃肠外科、肿瘤科或放疗科接受回肠造口术的患者并进行6个月随访，以评估其是否发生造口周围皮炎。造口周围皮炎的诊断标准：因接触尿液、粪便、药物或造口袋等，出现皮肤红斑、水肿、水疱、浸渍或皮肤完整性破坏等症状。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）经肠镜病理确诊原发结直肠癌；（3）接受肠癌根治术及临时性回肠造口术。

排除标准：（1）关键数据缺失者；（2）合并严重的心肺疾病、肝肾功能不全或严重基础疾病者。经排除临床资料不完整的18例病例后，最终441例患者纳入模型构建。

1.2 资料收集

根据既往文献^［11-13］回顾，本研究共纳入18个潜在相关变量用于构建预测模型：糖尿病、回肠定位、是否接受造口护理宣教、居住地、造口皮肤凹陷、性别、手术日期、工作情况、BMI、襻式造口、造口流量、造口高度、原发手术、年龄、婚姻状态、教育水平、新辅助化学治疗（化疗）和新辅助放射治疗（放疗）。

本研究获得中山大学附属第六医院伦理委员会审核批准（批件号：2022ZSLYEC-324）。

1.3 统计学分析

符合正态分布的连续变量以均值±标准差表示，并采用Welch’s t检验比较皮炎组与非皮炎组的均值。对于偏态分布的变量，采用中位数（第1四分位数，第3四分位数）描述其统计特征，并使用Mann-Whitney U检验比较组间差异。设定双侧显著性水平P＜0.05。

使用限制性立方样条（restricted cubic splines，RCS）可视化比值比（odds ratio，OR）与连续变量之间的关系，以探讨是否需要将连续变量转为分类变量。样条节点设置为3个（第33、66和99百分位点）。分别以BMI 19 kg/m2和65岁作为参照值（即OR=1）。通过似然比检验进行非线性检验^［14］，采用DeLong检验评估两个模型曲线下面积（area under the curve，AUC）值是否具有统计学意义^［15］。使用Hosmer and Lemeshow拟合优度（goodness of fitness，GOF）检验检测预测模型的一致性。

将421例患者按7︰3比例随机分为训练集和验证集。基于训练集数据，首先进行单因素和多因素Logistic回归分析（P＜0.05）筛选候选变量并构建预测列线图。根据预测模型中奥卡姆剃刀原则，纳入变量较少但预测能力相当的模型为最优模型。因此，我们进一步基于AUC筛选最优列线图模型。此外，分别在训练集和验证集中通过AUC和校准曲线评估最终列线图模型的区分度和校准能力。同时采用决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）评估列线图模型的临床实用性。所有数据分析均在R-studio（4.1.0版本）中完成，设定双侧显著性水平P＜0.05。

2 结果

2.1 临床特征

如表1所示，82例患者在回肠造口术后发生造口周围皮炎。皮炎组患者合并糖尿病比例高于非皮炎组（20.7% vs 6.69%，P＜0.001）。接受术前造口定位的患者皮炎发生率更低（78.0% vs 89.4%，P=0.009）。此外，皮炎组患者接受造口护理健康教育比例较低（20.7% vs 34.5%，P=0.022），造口周围皮肤凹陷比例较高（50.0% vs 37.3%，P=0.046），且更多患者来自广东省外（35.4% vs 24.0%，P=0.047）。在P＜0.05的双侧检验水准下，两组间其余指标差异均无统计学意义。

表1 患者的一般特征 [M（P25, P75），x ± s，n（%）]

特征	无造口皮炎	有造口皮炎	检验统计量(Z/t/x2)	P
	（n=359）	（n=82）	检验统计量(Z/t/x2)
年龄/岁	58.0 （48.0，66.0）	57.0 （50.0，65.0）	-0.247	0.805
体质指数/（kg/m2）	22.0 ±3.54	22.6 ±3.16	1.447	0.148
性别			3.653	0.056
男	252 (70.2）	48 (58.5)
女	107 (29.8)	34 (41.5)
原发手术			2.672	0.445
直肠癌手术	242 (67.4)	54 (65.9)
乙状结肠癌手术	27 (7.52)	8 (9.76)
结肠癌手术	23 (6.41)	2 (2.44)
其他*	67 (18.7)	18 (22.0)
造口定位			6.788	0.009
无	38 (10.6)	18 (22.0)
有	321 (89.4)	64 (78.0)
襻式造口			0.565	0.452
否	168 (46.8)	34 (41.5)
是	191 (53.2)	48 (58.5)
造口流量			0.275	0.600
<800 mL/d	333 (92.8)	78 (95.1)
≥800 mL/d	26 (7.24)	4 (4.88)
是否接受造口护理宣教			5.234	0.022
否	235 (65.5)	65 (79.3)
是	124 (34.5)	17 (20.7)
造口高度			0.334	0.558
<1 cm	293 (81.6)	64 (78.0)
≥1 cm	66 (18.4)	18 (22.0)
糖尿病			16.618	<0.001
无	335 (93.3)	65 (79.3)
有[n(%)]	24 (6.69)	17 (20.7)
新辅助化疗			0.02	0.963
无	233 (64.9)	53 (64.6)
有	126 (35.1)	29 (35.4)
新辅助放疗			0.000	0.992
无	337 (93.9)	77 (93.9)
有	22 (6.13)	5 (6.10)
工作情况[n(%)]			1.6665	0.197
无	83 (23.1)	13 (15.9)
有	276 (76.9)	69 (84.1)
居住地			3.936	0.047
广东省内	273 (76.0)	53 (64.6)
广东省外	86 (24.0)	29 (35.4)
教育水平			0.015	0.903
本科及以上	309 (86.1)	71 (86.6)
本科以下	50 (13.9)	11 (13.4)
婚姻状态			0.000	1.000
已婚	340 (95.5)	78 (95.1)
未婚	19 (4.49)	4 (4.88)
造口周围皮肤凹陷			3.966	0.046
无	225 (62.7)	41 (50.0)
有	134 (37.3)	41 (50.0)

注：*单纯造口手术、回盲部切除、全结肠切除、结肠次全切、腹腔肿瘤减灭术。

2.2 预测列线图的预测变量筛选

本研究采用限制性立方样条可视化BMI（图1A）和年龄（图1B）与比值比（odds ratio，OR）的相关性。整体而言，样条曲线的95%置信区间未跨越参考线，BMI和年龄的非线性检验P值分别为0.143和0.452，这表明无需进行变量类型转换。随后，通过单因素Logistic回归初步筛选列线图构建的潜在预测变量。森林图显示，共筛选出6个具有统计学意义的预测因子（图2）。为避免遗漏潜在影响因子，将单因素分析P值＜0.1的6个变量纳入多因素Logistic回归模型（含居住地模型）。考虑到居住地这一变量在外部队列验证时缺乏普适性，进一步构建了不含居住地因素的模型（不含居住地模型）。两种模型的区分度无显著差异（图3，DeLong检验P=0.420）。因此，最终保留不含居住地的5个变量用于构建列线图。

图 1 BMI（A）和年龄（B）的非限制性立方样条

图 2 展示变量的比值比及其置信区间和 P 值的森林图

图 3 含居住地模型和不含居住地模型的受试者工作特征曲线

2.3 训练集预测列线图模型的构建与临床实用性验证

选取是否患糖尿病、造口定位、是否接受造口护理宣教、性别及皮肤凹陷这5个预测变量在训练集上构建预测列线图模型（图4A）。为避免数据偏差，本研究未对缺失值进行填补。该样本量可在双侧显著性水平0.05条件下，检测出受试者的操作特征曲线下面积（area under curve，AUC）从0.600提升至0.700，检验效能可达到85%。总评分通过线性回归模型计算得出。列线图模型的校准曲线显示其在训练集中预测造口周围皮炎具有高度一致性（拟合优度检验P=0.976，图4B）。决策曲线分析表明，无论在训练集还是合并集中，该列线图模型在较广的阈值范围内都能为患者提供临床获益（图5）。

图 4 训练集中列线图模型的列线图（A）和校准曲线（B）

图 5 训练集（A）和合并集（B）的决策曲线分析

2.4 预测列线图模型在训练集中的验证

为验证列线图模型的预测效能，本研究采用内部验证集对该模型的区分度与校准能力进行评估。结果显示，与训练集一致，该模型在验证集中的校准曲线同样表现出良好的一致性（GOF检验P=0.923，图6A），且验证集AUC亦为0.672（图6B）。上述结果表明，该列线图模型具有良好的一致性和稳健性。

图 6 在验证集中验证预测模型

注：预测模型在验证集中的校准曲线（A）和受试者操作特征曲线（B）

3 讨论

本研究显示，接受回肠造口术的患者中造口周围皮炎发生率为18.5%，与国内研究者报道的一致^［16］。作为影响术后恢复的重要并发症，造口周围皮炎的防治应当得到充分重视。本研究构建了仅包含5个预测参数的列线图模型，既往研究采用多因素Logistic回归分析已经证实，糖尿病史和造口护理宣教是造口周围皮炎的独立危险因素^［17］。本研究在此基础上，通过系统评估各项临床变量，在确保模型准确性和一致性的前提下，最终筛选出5个最具预测价值的变量。内部验证显示模型具有良好稳定性，但后续仍需开展多中心外部验证以进一步确认其可靠性。决策曲线分析结果表明，该预测模型在绝大多数临床情境下均可为患者带来显著的净获益。

本研究中9.3%的患者合并糖尿病，糖尿病患者皮肤屏障功能常受损，表现为角质层水合作用降低和表皮脂质代谢异常，导致皮肤干燥和易损性增加^［18］。此外，高血糖状态下易继发感染，且组织修复能力下降，造口周围皮肤更易受到消化酶及排泄物的刺激和侵蚀^［19］。研究表明糖尿病是造口周围皮炎的重要危险因素^［13］。糖尿病患者的造口周围皮肤并发症发生率显著高于非糖尿病患者，需在术前及术后加强血糖管理和皮肤保护措施。

本研究发现BMI并非造口周围皮炎的危险因素，这与其他学者文献结论相左^［20-22］。我们分析这种差异源于统计方法学差异，本研究采用限制性立方样条分析BMI与发病风险的关系，结果显示无需将BMI转换为分类变量，而既往研究人为划分高低BMI组可能影响结论可靠性。另一方面，也可能是中西方人群差异导致，高BMI患者因腹部脂肪较多、皮肤皱褶增加，更易出现造口渗漏及皮炎。同时有研究指出尽管中国人腹部脂肪堆积比西方人多，但中国人BMI较低，且本研究纳入对象整体BMI较低，可能减弱了BMI与造口皮炎之间的关联^［23］。此外，本研究样本量相对有限（n=441），可能导致统计效能不足。此研究未进行变量类型转换时，年龄也不是造口皮炎的危险因素，与将年龄转换为分类变量的研究结果一致^［17］。这一结果提示年龄与造口周围皮炎发生无显著关联。

便捷的门诊随访和更完善的造口护理教育在降低患者造口周围皮炎发生率中发挥着重要的作用^［24］。造口护理宣教内容包括指导患者观察排泄物性状与流量、正确裁剪造口袋以避免压迫或渗漏，以及定期更换造口装置。规范的造口护理宣教可提高患者自我护理能力，减少排泄物对皮肤的刺激，从而降低皮炎发生率。随着加速康复外科的推进，患者住院时间缩短，同时也减少了患者及照顾者学习造口护理的时间，其造口管理及自护技能也可能会比较欠缺，这也提示我们，医务人员需要将造口护理服务从院内延伸至院外，帮助患者更好地回归社会。Erwin-Toth等^［25］研究发现，32%的肠造口周围皮炎患者不知晓自己有皮炎，且只有13%的患者能够定期咨询伤口造口专科护士，大部分患者对肠造口周围皮炎缺乏基本的判断能力，造口自我管理能力差。而高质量、持续性的专业指导能够随时为患者提供信息支持及监督，减少肠造口周围相关性皮炎的发生^［26］。因此，建议将造口护理宣教作为术后护理的常规组成部分。

肠造口宜位于腹直肌上，避开瘢痕处、皮肤褶皱、骨隆突或腰带易磨损等部位，以患者取不同体位时均能看到造口为宜。术前规范化的造口定位评估可显著降低皮炎风险^［27］，回肠造口排泄物含大量消化酶，选择平坦部位可减少与皮肤接触。此外，造口周围皮肤凹陷由于患者卧位或坐位时造口凹陷于皮肤褶皱内会导致造口袋贴合不严、粪便渗漏，增加机械性和刺激性皮炎风险^［28］。此外，造口周围皮肤凹陷会导致造口袋贴合不严，从而增加机械性和刺激性皮炎的风险^［22］。关于造口高度，目前尚无统一标准，本研究表明其与皮炎发生无显著关联，可能与固定后腹壁脂肪萎缩导致的造口回缩有关。

本研究显示性别是造口周围皮炎的显著预测因素，与HE等^［17］的研究结果一致，女性因皮肤更薄、更敏感而更易发生造口周围皮炎。但更多的文献发现性别并非造口周围皮炎的危险因素，造成结论不一致的原因可能与性别相关的社会行为因素有关，如女性更注重自我护理而降低风险，或研究中未充分控制混杂变量。目前性别与造口周围皮炎的关系尚存争议，需更多前瞻性研究进一步探讨。

本研究存在几点局限性。首先，从统计学角度来看，模型构建所纳入的变量均为分类变量，这在一定程度上限制了模型的预测效能，后续研究可通过引入连续变量进行优化；其次，回顾性研究设计本身存在局限，难以准确评估该列线图模型在真实临床实践中的应用价值；第三，缺乏外部验证，模型在其他人群中的适用性尚未可知；最后，本研究对象仅来自一家三级甲等医院，样本量相对较少，对于造口周围皮炎的影响因素收集不全，未来会进一步推进研究。

尽管如此，本研究成功构建了一个包含5个预测参数的列线图模型。该模型具有良好的区分度和校准度，能够有效预测造口周围皮炎的发生风险，展现出潜在的临床应用价值。

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